Специалист по остеопорозу

Остеопороз – это заболевание скелета, характеризующееся нарушением прочности кости, что увеличивает риск переломов.

Потеря костной массы начинается около 40 лет, а к 70-75 годам плотность кости может быть уменьшена до 50-60% по сравнению с плотностью кости в 30-летнем возрасте.

Каждая 4-я женщина и каждый 8-й мужчина старше 50 лет страдают остеопорозом.

После переломов шейки бедра более 20% пациентов умирают в течение 6-12 месяцев, а более 60% утрачивают способность к самообслуживанию и нуждаются в постороннем уходе.

Снижение роста на 2 см в течение года или на 4 см и более в течение нескольких лет может указывать на высокую вероятность компрессионных переломов даже без эпизодов острой боли в анамнезе.

Если беспокоят боли в костях, то необходимо исключать такие заболевания, как миеломная болезнь, болезнь Педжета, метастазы и другие.

Остеопороз не является неизбежной проблемой. Профилактика остеопороза и переломов может быть достаточно эффективной.

Предупредить остеопороз легче, чем лечить. Лечение заключается в том, чтобы повысить плотность костной ткани и уменьшить риск переломов.

В настоящее время существуют препараты с различным механизмом действия, которые могут использоваться как для лечения, так и для профилактики. Однако назначать их и осуществлять контроль за результатами лечения должен квалифицированный специалист.

ФАКТОРЫ РИСКА ОСТЕОПОРОЗА:

• Возраст старше 65 лет
• Ранняя менопауза (до 45 лет)
• Гипогонадизм
• Неполноценное питание в детстве, юности, в период беременности и лактации
• Недостаточность витамина Д
• Нарушение всасывания кальция после резекции желудка и кишечника, при лактазной недостаточности, при заболеваниях поджелудочной железы и печени и некоторых других заболеваниях
• Анорексия, лечение голодом
  Гиподинамия, длительная иммобилизация
• Избыточные физические нагрузки у женщин-спортсменок
• Прием глюкокортикоидов более 3 месяцев, терапия гепарином, L-тироксином
• Первичный гиперпаратиреоз, гипертиреоз, ревматоидный артрит
• Избыточное потребление кофе, алкоголя, газированных напитков, курение
• Наследственность

В «Современной Диагностической Клинике» проводится обследование и консультации специалистами пациентов с данной патологией.

По вопросам диагностики и лечения первичного и вторичного остеопороза   в клинике СДК    консультирует  Косульникова Елена Николаевна – кандидат медицинских наук, врач высшей квалификационной категории. Общий врачебный стаж более 30 лет. 

Начала заниматься  диагностикой и лечением остеопороза  в 1998г, работая заведующей лечебно-консультативным отделением  Городского гериатрического медико-социального центра  г. Санкт-Петербурга.

Обучалась при Стокгольмском университете и Департаменте социальной службы (Швеция) в 1998г. и при университете г. Тампере (Финляндия) по вопросам организации оказания помощи и особенностям лечения заболеваний в пожилом возрасте.

Кандидатскую диссертацию защитила в 2009 году, работая консультантом Городского консультативно-диагностического центра профилактики остеопороза при СПб ГБУЗ «Клиническая ревматологическая больница № 25». Тема кандидатской диссертации - Сенильный остеопороз: факторы риска заболевания, невертебральных переломов и падений. Результаты исследования были использованы при разработке Региональной медико-социальной программы «Диагностика и лечение остеопороза у лиц пожилого возраста» в рамках Городской медико-социальной программы «Гериатрическая помощь населению Санкт-Петербурга», утвержденной Комитетом по здравоохранению Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 1999). Основные положения диссертации были доложены на 11 научных конгрессах, симпозиумах, конференциях, в том числе, на Всемирном конгрессе по остеопорозу (Торонто, 2006), опубликовано 22 научных работы.

Имеет опыт международных клинических исследований:2003- 2006 – остеопороз, III фаза клинических исследований  2006 – 2009 - остеопороз, III фаза клинических исследований  2007-2008 – остеопороз, III фаза клинических исследований 2007 -2009 - остеопороз, IV фаза клинических исследований.

Учитывая то, что за последние годы произошли значительные изменения в лечении остеопороза (были запрещены к использованию многие препараты, казавшиеся перспективными), специально для пациентов и их родственников Е.Н. Косульниковой  в октябре 2019г. была написана статья, которая поможет сориентироваться в данной проблеме и принять верные решения. 

Остеопороз – что это?

 Е.Н. Косульникова. 

ВОЗ определяет остеопороз как системное заболевание скелета, характеризующееся снижением плотности костной ткани и нарушением микроархитектоники кости с последующим повышением хрупкости и учащением риска переломов. Но данное  определение не является полным.  Остеопороз может быть определен как системное прогрессирующее  метаболическое заболевание скелета или клинический синдром при других заболеваниях, для которого характерны снижение прочности костной ткани, нарушение микроархитектоники и повышение хрупкости кости в силу нарушения баланса обмена костной ткани с преобладанием процессов рассасывания над процессами образования, снижением прочности кости и нарастающим риском переломов. Диагноз остеопороза базируется на определении минеральной плотности кости с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (денситометрии). Диагноз считается обоснованным, если определяется снижение минеральной плотности кости  на 2,5 стандартных отклонения (SD) или более от средних показателей минеральной плотности кости для молодых женщин. Показатели минеральной плотности костной ткани для оценки риска переломов имеют такое же значение, как уровень артериального давления для оценки риска развития инсультов.

Наиболее тяжелые последствия остеопороза связаны с переломами шейки бедра, при которых показатели смертности, инвалидности и стоимости лечения выше, чем при других видах переломов вместе взятых. Только за счет постарения популяции частота переломов проксимального отдела бедра в мире должна увеличиться между 2005 – 2050г.г. в 2 раза. Сокращение числа переломов шейки бедра на фоне остеопороза рассматривается ВОЗ как приоритетная задача при лечении и профилактике остеопороза.

Заблуждения, касающиеся такого заболевания, как остеопороз:

- Остеопороз  бывает только у пожилых

- Мужчины остеопорозом не болеют

- Риск развития остеопороза для всех одинаков

- Остеопороз проявляется сильными болями

- Осложнения болезни не опасны для жизни

- Снижение плотности кости невозможно остановить

- Лекарства от остеопороза очень опасны

- Физические нагрузки при остеопорозе противопоказаны

- Длительность лечения для всех одинакова

- Остеопороз можно лечить только кальцием

- БАДы эффективны для лечения остеопороза

- Лечение можно начинать без обследования

Причины и механизмы, лежащие в основе развития первичного остеопороза. В отличие от постменопаузального остеопороза, когда эстрогенный дефицит является основной причиной потери костной массы, в развитии и прогрессировании  сенильного (старческого) остеопороза более важное значение приобретают другие факторы, из которых основными являются снижение образования витамина D и /или развитие устойчивости к его действию, что способствует нарушению всасывания кальция в кишечнике, повышению продукции паратиреоидного гормона и, как следствие, повышенной резорбции костной ткани (Рис.1).

Наибольшее значение в патогенезе сенильного ОП имеет дефицит активных метаболитов витамина D вследствие снижения их синтеза в почках. У пожилых людей к развитию дефицита витамина D предрасполагают также особенности стиля жизни, питания (редкое пребывание на солнце, постоянное ношение закрытой одежды, ограниченность пищевого рациона). Еще в 1994 году было показано, что у людей в возрасте 65 лет и старше в 4 раза снижена способность к синтезу витамина D в коже. Это является одной из причин падения уровня кальцидиола (25(OH)D3) в сыворотке крови, причем если он опускается ниже 30 нг/мл, то резко замедляется образование кальцитриола (1,25(OH)₂D), поскольку скорость 1a-гидроксилирования кальцидиола прямо зависит от его концентрации.

Костная масса обычно снижается с возрастом, однако если она не достигает оптимального уровня в детском и подростковом возрасте, то остеопороз может развиться и при отсутствии ускоренной потери костной ткани. Следовательно, субоптимальная пиковая костная масса в молодом возрасте имеет не менее существенное значение в отношении последующего развития постменопаузального или сенильного остеопороза, чем ускоренная потеря костной массы в среднем и пожилом возрасте. Таким образом, адекватное потребление кальция и витамина D в детстве и юности  имеет ключевое значение для достижения оптимальной пиковой костной массы и сохранения ее в течение жизни.

 Факторы риска остеопороза и переломов являются сходными, но неодинаковыми  (таб.1 и рис. 2 ).

 Таблица 1

Факторы риска сенильного

 остеопороза 

 Факторы риска переломов подразделяются на модифицируемые, то есть, потенциально изменяемые и поддающиеся коррекции и немодифицируемые.

Рис. 2. Причины переломов у лиц 70 лет и старше.

Падения – основная причина переломов, более важная, чем минеральная плотность костной ткани. Причины потерь равновесия в пожилом возрасте многообразны и обусловлены сочетанием внутренних и внешних факторов. Риск падений прямо коррелирует с числом имеющихся нарушений (сниженный постуральный контроль, мышечная слабость, нарушения походки, сниженные рефлексы, плохое зрение, вестибулярные проблемы, ортостатическая гипотензия, деменция).

         Курящие женщины достоверно больше подвержены риску переломов бедра, чем некурящие. 

Ежедневное использование более 3-4 различных  медикаментов ассоциируется с увеличением риска внезапных падений. Существенное влияние на частоту падений оказывает и снижение физической активности.

 Дефицит D-гормона – наиболее вероятная причина повышенного риска падений. Нормальный уровень витамина D ассоциируется с лучшей мышечной силой и меньшим риском падений. Это обусловлено  тем, что скелетные мышцы имеют рецепторы к витамину D и, следовательно, D-гормон может действовать через геномные эффекты и стимулировать быструю пролиферацию и дифференцировку миобластов.

Средовые факторы являются причиной почти трети падений. Главными помехами являются скользкие поверхности и неприкрепленные ковры, ступени, провода. Почти три четверти всех падений пожилых происходит дома и часто связаны с усаживанием в кресло или кровать или подъемом из них. Средовые факторы, возможно, являются самыми частыми причинами падений у более молодых пациентов, но наиболее пожилые, вероятнее всего, падают из-за потери равновесия или синкопального вертебрального синдрома.

Вклад минеральной прочности костной ткани  в суммарную прочность кости не превышает 70%. Однако, риск переломов примерно удваивается при уменьшении минеральной плотности кости на одно стандартное отклонение от пиковой костной массы, и если человек уже перенес один остеопоротический перелом.

При различных заболеваниях  и приеме многих лекарственных средств у мужчин и женщин  часто развивается вторичный остеопороз.

Основные факторы риска вторичного остеопороза:

Болезнь и синдром Кушинга,

Сахарный диабет,

Гипертиреоз,

Гиперпаратиреоз,

Ожирение,

Акромегалия,

Бесплодие,

Заболевания, обусловленные избытком пролактина,

Болезнь Педжета,

Состояния после резекции желудка или кишечника,

Язвенная болезнь желудка,

Тяжелые заболевания печени и почек,

Целиакия,

Болезнь Крона,

Лактазная недостаточность,

Ревматоидный артрит и другие ревматологические заболевания,

Заболевания крови,

Миеломная болезнь,

Анорексия,

Аменорея,

Эпилепсия

Прием следующих препаратов:

Глюкокортикостероиды,

Цитостатики,

Противосудорожные средства,

Барбитураты,

L-тироксин,

Анаболические андрогенные стероиды (используют спортсмены),

Ингибиторы протонной помпы (омепразол, лансопразол, эзомепразол)

Антациды,

Петлевые диуретики (Фуросемид),

Гепарин,

 Осложнения остеопороза у мужчин протекают более тяжело, смертность после перелома шейки бедра у мужчин выше, чем у женщин.

Таким образом, причины системного остеопороза и переломов многообразны, но основные из них относятся к модифицируемым (потенциально изменяемым), что вселяет оптимизм в плане возможностей профилактики данного заболевания и его осложнений. 

Проявления остеопороза

Остеопороз – это заболевание, которое протекает бессимптомно. Даже компрессионные переломы тел позвонков могут быть безболезненными и возникать при повороте в постели, а не только при подъеме тяжестей или падении. Компрессионные переломы тел позвонков часто обнаруживаются случайно при рентгенографическом обследовании позвоночника. Наличие переломов – это поздний симптом остеопороза.

Заметить развитие остеопороза можно по уменьшению роста от 4 до 20 см и более (это уже указывает на развитие компрессионных переломов) по сравнению с ростом в 25 лет. Такое уменьшение роста – повод для обследования с целью выявления переломов позвонков. Болевой синдром может возникать при острых компрессионных переломах или же при сочетании остеопороза с остеомаляцией.  Остеомаляция очень часто сочетается с остеопорозом и проявляется разлитой болью в костях, слабостью проксимальных мышц нижних конечностей, что приводит к возникновению “утиной походки”. Боль характеризуется как разлитая, тупая и ноющая и обычно локализуется в спине, бедрах, голенях. При остеомаляции возможно искривление костей голени и парестезии.

Лечение остеопороза.

Лечение остеопороза врач начинает после всестороннего обследования.

Препараты, которые используются в профилактических и лечебных целях, должны удовлетворять критериям эффективности и безопасности при выгодных фармакоэкономических характеристиках.

В любой схеме профилактики и лечения остеопороза применяются препараты кальция и витамина Д, так как образование кости – это организованный во времени и пространстве процесс, при котором неорганические вещества откладываются в органический матрикс. Уменьшение концентрации ионов кальция влечет увеличение секреции паратиреоидного гормона. Реагируя на это, остеокласты усиливают разрушение кости. В регуляции процессов костного ремоделирования активное участие принимает витамин D. Он требуется для синтеза кальцийсвязывающих белков, контролирующих всасывание кальция в кишечнике и его реабсорбцию в почках.

При проведении медикаментозной профилактики остеопороза предпочтение отдают комбинации солей кальция и витамина D или различным формам витамина D.

При лечении  остеопороза необходимо  соблюдать следующие условия:

- Терапия должна быть длительной

- Продолжительность лечения индивидуальна для каждого пациента

- Назначается  один патогенетический препарат с доказанной эффективностью вместе  с препаратами кальция и витамина D

- Для достижения положительного эффекта пациент должен строго

соблюдать рекомендации врача по продолжительности и частоте приема

препаратов

Золотым стандартом терапии остеопороза  считается использование такой группы препаратов, как бисфосфонаты (алендронат натрия, ибандронат натрия, золедроновая кислота) в комбинации с препаратами кальция и витамина D. Доказано их положительное влияние на снижение риска переломов.

Эффективны в лечении остеопороза и моноклональные антитела человека. В схемах лечения остеопороза используется  деносумаб (Пролиа).

 Активные метаболиты витамина D (альфакальцидол) и нативные формы витамина D (холекальциферол) могут назначаться в виде монотерапии. Прием синтетического аналога активного метаболита витамина D альфакальцидола позволяет улучшить функцию мышц, предотвратить падения у пожилых пациентов с остеопорозом и уменьшить частоту остеопоротических переломов по данным различных исследований на 10-50 %.

Эти препараты способствуют уменьшению резорбции костной ткани, но назначать их должен только специалист, который знает механизм их действия, побочные эффекты, совместимость с другими препаратами, которые принимает пациент, а также схемы терапии с доказанной эффективностью.

Также для лечения эффективен синтетический аналог  паратиреоидного гормона – терипаратид (Форстео). Этот препарат является стимулятором костеобразования и также назначается только по строгим показаниям в виде ежедневных подкожных инъекций.

Заместительная гормонотерапия эстрогенами не назначается для лечения остеопороза. Такая терапия актуальна для профилактики остеопороза только у пациенток с преждевременной менопаузой или с симптомами дефицита эстрогенов и при наличии и других показаний для ее назначения в пременопаузальный или перименопаузальный период.

Прием селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов (ралоксифен) ассоциируется с троекратным увеличением частоты венозных тромбозов, кроме того, при прямом сравнении с алендронатом у пациенток с постменопаузальным остеопорозом ралоксифен оказался менее эффективным в предупреждении риска переломов.

Стронция ранелат (Бивалос) в настоящее время не используется для лечения остеопороза. В 2013 г. компания-производитель сообщила о высоком риске тромбообразования и высоком риске развития инфаркта миокарда при использовании этого препарата.

Кальцитонин лосося (Миакальцик) в настоящее время также не рекомендован  для терапии остеопороза в связи с выявленными серъезными побочными эффектами. Риски побочных явлений кальцитонина  превышают пользу от его применения.

           Препараты группы фторидов не назначают пациентам с остеопорозом, так как  их прием способствует развитию флюороза и увеличивает риск переломов, несмотря на увеличение плотности кости.

БАДы при лечении остеопороза не используются из-за их абсолютной неэффективности.

           Хочется подчеркнуть, что при своевременном лечении остеопороза (до возникновения первого перелома) прогноз для жизни в основном благоприятный. Современные методы профилактики и лечения остеопороза позволяют у значительной части пациентов улучшить качество костной ткани и уменьшить риск переломов. Регулярные визиты к лечащему врачу необходимы для коррекции медикаментозной терапии.

            Всегда необходимо помнить, что эффективность лечения каждого пациента зависит не только от своевременной диагностики и назначенной терапии, но и готовности самого пациента соблюдать назначенные схемы терапии.